迁延性昏迷

流行病学：Sazbon等于1997年估计损伤后迁延性昏迷病人的流行病学统计大约为每100万人口中有4例。

病因：迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑皮质缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时而引起。

发病机制：

    1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢复时，呈现去皮质强直。

    2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。

    3.皮质及皮质下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态。

    据Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31%最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64%呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95%。还发现这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63%死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全弛缓时，则高达83%。

临床表现：患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷，强痛刺激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态。其后1～2个月后疼痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸位或屈位，双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。

鉴别诊断：迁延性昏迷需与以下情况相区别：

    1.闭锁综合征  又称去传出状态，因头颈部损伤累及脑干或椎-基底动脉而致，又称假昏迷或脑桥腹侧部综合征。病人意识清楚，能通过眼球运动与外界交流沟通，能够对语言有反应，可遵嘱运动眼球。而属于植物状态的病人则无意识，不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别；不过，当病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭笑活动，呈缄默不语、四肢软瘫的状态。

    2.外伤后脑积水  伤后持续昏迷，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增高，经脑室穿刺引流或脑室体外引流及分流术后，病情迅即好转。CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性水肿带，可资区别。

    3.脑死亡  脑死亡病人对外界一切刺激均无反应，无自主呼吸，肌肉松弛，体温下降，双侧瞳孔散大固定，对光反应及角膜反射消失，脑电图呈静息电位。据此可以做出鉴别。

    通常脑死亡的确定必须包括以下4点：

    (1)对各种刺激均无反应后至少连续观察6h。

    (2)无自主呼吸和运动1h以上。

    (3)双侧瞳孔散大、固定，光反应及角膜反射消失。

    (4)脑电图描记4min以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。

    当然，在特殊情况下，尚可采用脑血管造影、核素脑血管造影、CT强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法，来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12h以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6h或12h。

治疗：

    1.迁延性昏迷的预防  预防最为关键，因为一旦迁延性昏迷发生，目前尚无特异的有效治疗方法。

    2.加强病人监护  病人应住重症监护病房，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa(30mmHg)，维持血PaO₂在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC0₂在3.3～4.6kPa(25～35mmHg)之间。保持呼吸道通畅，必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴比妥治疗以保护脑细胞等等。头高15°位卧床，2h翻身1次预防褥疮发生，保持各关节的功能位置并定时活动以防关节挛缩和足下垂，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗。及时对症处理高热、躁动、癫痫、尿潴留，加强对其他系统并发症的防治，给予病人足够的能量与营养支持。为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚需给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、人血白蛋白、球蛋白等，甚至不定期输血，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食。认真作好各项护理工作，因为这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。

    3.促神经细胞功能恢复药物或因子  属内源性的有神经节甘酯、三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、谷氨酸、r-氨酪酸、维生素B₆、胞磷胆碱等，均对脑组织代谢有重要作用，给予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子，故可任意选用。给药方法是：每天用三磷腺苷20mg＋辅酶A 50U＋胰岛素4U溶于葡萄糖液中，滴注；细胞色素C 15～30mg/d，滴注；r-氨酪酸1～4g/d，滴注；维生素B₆ 50～100mg/d，滴注；胞磷胆碱(胞二磷胆碱)250～500mg/d，滴注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用，常用的有：甲氯芬酯(氯酯醒)1～2g/d，溶于10%葡萄糖液中滴注；氨乙异硫脲(克脑迷)1g/d，滴注；吡拉西坦(脑复康)8～10g/d，滴注；阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1～2片/d，口服；吡硫醇(脑复新)0.1～0.2 g，3次/d，口服；尼莫地平20～40mg，3次/d，口服；脑蛋白水解物(脑活素)10～30ml/d，滴注；吡拉西坦0.1～0.2g，3次/d，口服；桂利嗪(脑益嗪)5mg，3次/d，饭后口服；七叶皂甙钠5～10mg/d，滴注。此外，还有人应用抗抑郁药丙米嗪(丙咪嗪)或抗震颤药左旋多巴，也有一定功效。应注意上述药物的疗效差异较大，需慎重选择使用。近年来的实验和临床应用结果表明，非特异性阿片受体拮抗药——纳洛酮对促进颅脑创伤昏迷病人意识恢复有良好作用。常用剂量：急性期8～16mg/d，恢复期4～8mg/d。

    4.改善脑血液供应和提高氧含量  高压氧治疗对病人的促醒及功能改善具有一定疗效，紫外线辐射和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗也有效果。

预后：此类患者并不是完全不能恢复意识，据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，因此，对昏迷在3个月以上的迁延性昏迷的患者，仍需精心护理和积极治疗，其中可有一些病人获得意识恢复。

预防：应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏、降低颅内压、防治脑水肿、抢救脑疝、改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。